Se decoro, esqueço,
Se vejo, lembro-me
Se faço, aprendo.”
(provérbio chinês datado de 4 mil
anos A.C.)
A complexidade de uma doença
pouco valorizada no Brasil, mas de alto risco e crescente morbidade é a dengue.
Devemos encarar como missão de vida, por todos nós a luta contra o vetor, única
saída no momento para enfrentar esta grave endemia que assola o nosso país. A
seguir temos o paliativo de nos capacitarmos para enfrentar a doença já
estabelecida em nosso povo, o conhecimento, a capacitação é fundamental para
diagnosticar e tratar à dengue. Estivemos em Cuba, sem o apoio governamental ou
empresarial, no Instituto Pedro Kouri (IPK), quando conhecemos um povo que se
uniu e esta conseguindo vencer a dengue. Os profissionais do IPK são um exemplo
a ser seguido por todos nos. Falar do
Dr. Eric Martinez Torres, Maria G. Guzman (foto), Gustavo Kouri, Osvaldo Castro,
Domingos Montada, Daniel Limonta, Didye Ruiz, Francisco ZamoraAlfredo Baly e
todos outros e chover no molhado. Só temos de agradecer. Nossa Proposta e de
que se organizem no Brasil simpósios sobre a dengue com nossos amigos cubanos e
os outros amigos latinos americanos interessados nesta luta, pois só com a
união de todos nós conseguiremos vencer esta doença tão terrível. Deste
entendimento teremos um caminho a seguir. Importante ressaltar neste pequeno
manuscrito a colaboração e o material fornecido pela Dra. Maria Del Carmen
Marquetti do IPK.
Sem alfabetização não há
informação e não haverá uma participação social eficaz da comunidade, pois o
povo unido e informado jamais é vencido. O primeiro direito intrínseco ao ser
humano é o direito a educação, o que infelizmente não há em nosso país. O combate ao analfabetismo é fundamental Sem
saber ler, como a população entendera, participará das campanhas governamentais
e principalmente como acreditara nelas? Além de poder cobrar uma ação efetiva
de nossos governantes. O saber, o direito ao acesso a informação correta e o
poder de confirmar-la acessado a internet hoje é fundamental. Já que o grau de
confiança em nossos governantes é mínimo.
Sem a participação comunitária efetiva, a sua mobilização, nada será
possível. A seguir vem o direito a alimentação, finalmente as condições
sanitárias adequadas que levam a saúde. A dengue e um exemplo de doença
dependente da interação de vários fatores: o meio ambiente, a expansão urbana e
a superlotação da população, o aquecimento global, os funcionários e o vetor. A
magnitude desta interação definirá a transmissão da dengue em uma comunidade,
região ou país. Fato este ainda mais agravado, quando não ha uma capacitação
adequada da equipe multidisciplinar que deveria erradicar a doença e tratar os
enfermos. Fatores associados à transmissão da dengue: O vírus, seu vetor,
sorotipo, genótipo, diversidade viral, densidade vetorial, etc. O homem e sua vulnerabilidade: a idade, o sexo, a
genética, a resposta imune, uma seqüência de infecções, enfermidades crônicas
de base. Aspectos sociais, políticos e econômicos. A densidade populacional, a
urbanização acelerada com a migração urbana, conglomerados de pessoas favorecem a transmissão, o incremento das viagens internacionais. É muito importante frisar a deterioração da
vigilância sanitária e entomológica, a descontinuidade do combate ao vetor,
portanto a dengue e uma enfermidade emergente e sem controle. O que falar da
falta de capacitação profissional, levando a uma situação medica deficiente e
inadequada. Sem falar das altas hospitalares precoces ocorridas em 2009, ante
um manejo inadequado do enfermo, houve acesso, mas não ocorreu inicialmente uma
resolutividade e acompanhamento clínico adequado. O dengue é a mais importante
doença viral transmitida por artrópodes em seres humanos. Grave problema de
saúde pública causando elevados gastos. Necessário se faz uma melhor avaliação
do custo econômico da doença. Podem ocorrer morbidade e mortalidade
significativas caso não haja identificação precoce e acompanhamento adequado
das formas graves. A mortalidade entre pacientes com dengue hemorrágica ou
síndrome do choque do dengue pode chegar a 40% se não tratados.A identificação
precoce da doença com monitoramento e fluido terapia adequada reduz a
mortalidade a 1%. A recuperação dos pacientes se dá em 24-48 horas sem nenhuma
sequela. A maioria dos óbitos ocorre por choque prolongado, hemorragia profusa,
excesso de fluidos, insuficiência hepática aguda com encefalopatia isoladamente
ou combinadas. A taxa de mortalidade é alta devida à escassez de equipes
médicas experientes e capacitada.
FATORES DETERMINANTES NO
COMPORTAMENTO DE BUSCA DE HOSPEDEIROS E DA INDUÇÂO DE PICADAS DO AEDES AEGYPTI.
O mosquito Aedes, pertence a familia Culicidae, genero
Aedes, sub genero Stegomyia e a especie
aegypti descrita por Linnaeus. De origem polifilética, com características
convergentes (aspirase salivar) na evolução. O vírus da dengue e um arbovírus B
da família Flaviridiae (gênero Flavivirus). No caso, sua via de transmissão e
pela saliva durante a hematofagia. O artrópode ingere uma grande quantidade de
sangue em um único repasto, até 02 vezes o seu peso antes da alimentação.
Podendo completar o seu ciclo de ovo a adulto em 07 a 10 dias. A fêmea pode viver
ao redor de 30 dias completando uns 10 ciclos gonadotróficos. A atividade
anticoagulante das fêmeas do Aedes aegypti, é dirigida ao fator Xa. Para o
sucesso, os animais hematófagos eles precisam bloquear as defesas hemostáticas
do hospedeiro produzindo antagonistas que serão injetados através da saliva. A
capacidade hematófaga é um fenômeno que surgiu independentemente diversas vezes
no curso da evolução. O seu interesse pelos seres humanos (antropofilia), pois
vive ou se desenvolve próximo ao homem (antropófilo) é bem conhecida, mas o
padrão da distribuição da capacidade do vetor prover às necessidades de vida
com o sangue do homem não é uniforme, uma vez que é modulado pelas
características dos diversos fatores ambientais naturais e artificiais. Existem
três teorias que tentam explicar a causa da preferência alimentar destes
mosquitos. O determinante de busca de hospedeiros e da indução de picadas é o
odor. A resposta aos odores ocorre dentro de uma estrutura de fatores externos
e internos que influenciam o comportamento de seleção. Nesse comportamento, a
ativação e orientação são sujeitas a condições ambientais, enquanto que o
desembarque no hospedeiro é influenciado pela fonte específica: odor.
Importante a detecção de CO2, do suor e do acido lático presente no hospedeiro.
Este conhecimento pode ser utilizado para monitorar os mosquitos em programas
de vigilância epidemiológica de controle de vetores e de aperfeiçoar os
inseticidas. Os mosquitos podem se alimentar de todas as classes de vertebrados
atingindo uma ampla gama de padrões alimentares, alguns alimentos só de
mamíferos outros, em mamíferos e aves, outros exclusivamente de anfíbios e
répteis. Do ponto de vista epidemiológico, os comportamentos mais importantes
que determinam a capacidade dos mosquitos vetores de transmissão da doença
estão quando encontram sangue e envolvida em colocar os seus ovos. Estas
atividades são essenciais para a reprodução dessas espécies e de grande
importância epidemiológica, pois são determinantes para o contato do humano-vetor,
essencial para a transmissão de patógenos. Na literatura, existem 3 teorias que
tentaram explicar a causa da preferência alimentar destes mosquitos.
Determinantes do comportamento de busca de hospedeiros e da indução de picadas
de mosquito. Em geral, os mais importantes processos fisiológicos são mediados
pelo odor. A resposta dos mosquitos aos odores ocorre dentro de uma estrutura
dada por fatores externos (chuva, vento, umidade e temperatura) e fatores
internos (idade, sexo, estado fisiológico e preferências alimentares) que
influenciam o comportamento de seleção a fonte do odor. Nesse caso, a ativação
e orientação são sujeitas a condições ambientais (velocidade do vento,
temperatura e intensidade da luz), enquanto que o desembarque no hospedeiro é
influenciado pela fonte específico odor. Fontes de Odor: Respiração: Neste
papel o dióxido de carbono é o principal componente que é liberado em
vertebrados. Há também mais de 100 outros componentes voláteis identificados no
processo de respiração. Urina: A urina de mamíferos contém uréia, enquanto as
aves répteis e anfíbias e excretado ácido úrico. No caso dos peixes é amônia.
Fezes: O odor dado por ácidos graxos e outros elementos. Emanações da pele: O
cheiro é o resultado da interação entre a secreção de glândulas e bactérias
presente e anexada ao cabelo, fornecendo um local perfeito para o odor.
Encontrar-se também na pele das glândulas sebáceas e sudoríparas. Suor humano,
incluindo: Água 99%%,uréia circulante no sangue,ácido láctico e sais inorgânicos.
Glândulas Aroma: Muitos são os odores produzidos pela atividade microbiana e
microflora da pele (fermentação). A função é o de beneficiar o hospedeiro,
embora outras espécies como os mosquitos podem se beneficiar deste processo.
Envolvimento de CO2: A percepção da presença de um hospedeiro potencial começa
com a detecção de CO2 emitida por um vertebrado mamífero. Esta percepção faz
com que o vôo dos mosquitos (fêmeas) possa ser direcionado para a hematofagia.
Posteriormente, entram em ação substâncias muito voláteis, como os emitidos no
suor (cheiro). Uma vez que os mosquitos tenham desembarcado no hospedeiro,
estímulos de contato como temperatura e umidade do corpo através
termorreceptores higroreceptores e as antenas são determinantes na tomada de
decisão. O papel de CO2 na atração de mosquitos é mais bem documentado e foi
estudado em laboratório e no campo em um grande número de espécies. Desde o
primeiro relatório como um atrativo para os mosquitos, o CO2 tem sido utilizado
em armadilhas (com e sem luz) para a captura e monitoramento de populações de
mosquitos silvestres. A distinção entre o efeito atrativo de CO2 e do efeito de
estímulo da temperatura e umidade do corpo para a picada foi reconhecida em
1963, congruente, a remoção de 95,5% do CO2 exalado por um ser humano, reduziu
o número de mosquitos atraídos pelo anfitrião, enquanto que a proporção de
mosquitos que já atraiu, ele estava tentando se alimentar de mesma. No entanto,
em experimentos do mesmo tipo, a remoção do CO2 produziu uma redução maior na
atração de Culex que do Anopheles, indicando que as espécies de anofelinos
provavelmente usam também outros odores para localizar seus hospedeiros.
Envolvimento de ácido láctico: Eles também têm sido relatados como chamarizes
para anofelinos vetores da malária ou outros compostos presentes nas emanações
humanas e animal, como a acetona, estradiol, cadaverina. Lisina e ácido láctico
que é excretada pelo suor na pele dos seres humanos são o principal atrativo
para o Ae aegypti. Ácido lático na pele humana é maior do que em outros
mamíferos e diferenças na atração dos seres humanos pelos mosquitos (fêmea)
está associada a diferenças nos níveis de ácido L-láctico. Estes níveis estão
relacionados com a densidade da glândula sudoríparos presente, a sua atividade
e as diferenças de ph. Os ácidos graxos são a quarta parte da superfície da
pele humana. Estes ácidos são produzidos por fratura de triglicérides de
glicerol pela ação de microorganismos, tem sido proposta como a causa dos
diferentes níveis de atração entre os humanos. O efeito atrativo de ácidos
graxos provenientes da pele humana também tem sido observado para o Ae aegypti,
uma espécie claramente antropo fílica. Tem sido demonstrada, que no sangue de
humanos a presença do aminoácido isoleucina é baixo quando comparado com outro
vertebrado o que permite a coleta de sangue em qualidade e quantidade adequada,
além de formar os nutrientes para a gênese da gema (desenvolvimento de ovos)
também pode acumular reservas que contribuam para o aumento da sobrevida do
sexo feminino, juntamente com a atração de Aedes aegypti pelo ácido láctico que
e excretado no suor e ácidos graxos provenientes da pele humana assegurando que
esse vetor é eficaz no momento de transmissão de doenças como a dengue. Entre
300 e 400 compostos foram identificados a partir das emanações do corpo humano,
e as quantidades produzidas por estes variam de pessoa para outra. Em extratos
de suor 73 compostos foram identificados, dos quais 40 foram ácidos
carboxílicos. Esta ferramenta pode ser usada para monitorar as populações de
mosquitos em programas de vigilância epidemiológica, ou em combinação com
inseticidas para aumentar a sua eficácia em programas de controle de vetores. O
monitoramento ambiental é o primeiro elemento a se ter em conta para evitar
ainda mais a proliferação do vetor. A Fiscalização Integrada de dengue a ser
desenvolvida neste projeto é uma importante ferramenta para tomada de decisão a
nível local. O vetor da dengue o mosquito Aedes egypti fêmea possui uma
capacidade de adaptação extraordinária, pois vive usualmente a menos de 1000
metros sobre o nível do mar, mas é encontrada a 2400 metros acima do nível do
mar. A dengue hoje e considerada uma doença dos países tropicais e
subtropicais. mas anteriormente teve uma alta incidência nas regiões mais
frias. Eles são depositados nas paredes do recipiente, acima da água, numa
estreita interfase água ar o que nos
ajuda a entender sua presença numa grande diversidade de recipientes e a
capacidade de depositarem numa oviposição (postura) seus ovos em ate 03
recipientes. A quantidade de ovos varia de 20 ate 120 ovos a depender de vários
fatores. Medindo em media um diâmetro de 01 mm, inicialmente de cor branca que
escurecem num prazo de 02 a 03 dias. A partir daí são capazes de resistir a
temperaturas extremas e a dessecação por 01 ano ou ate mais! As larvas que
emergem iniciam um ciclo de quatro estágios larvais, crescendo em mais de três
mudas a partir de um comprimento de 01 mm em 06 ou 07 milímetros finais.
Finalmente em seu estagio de pupa não necessitam de alimentação. O ciclo completo de ovo a adulto, se completa
em condições ótimas de temperatura e alimentação em 10 dias. Os machos nascem
antes das fêmeas o que os obriga a permanecer perto da área de criação. Eles
não vivem muito tempo depois de ocorrer o cortejo e a cópula, cerca de uma
semana. Só se alimentam de néctares (néctar) ou de outros líquidos açucarados.
Já as fêmeas possuem hábito alimentar diurno, nas proximidades de casas
humanas, com alta afinidade para se alimentar de seres humanos. Mas se
necessário se não houver seres humanos elas sobrevivem se alimentando de outros
mamíferos. Existe a possibilidade das fêmeas grávidas infectadas com o vírus
contaminarem seus ovos (transmissão vertical). Ela é capaz de realizar inúmeras
posturas no decorrer de sua vida, já que copula com o macho uma única vez,
armazenando os espermatozóides em suas espermatecas (reservatórios presentes
dentro do aparelho reprodutor). Uma vez com o vírus da dengue, a fêmea torna-se
vetor permanente da doença e calcula-se que haja uma probabilidade entre 30 e
40% de chances de suas crias já nascerem também infectadas. Finalmente, o vírus
da dengue depende de interações entre a atmosfera, os funcionários, população e
do vetor. A coexistência em um habitat específico. A magnitude e intensidade
destas interações definem a transmissão de dengue em uma comunidade, região ou
país. Uma proposta para se erradicar de imediato a endemia e reduzir à
densidade do mosquito vetor a zero ou a uma cifra tão baixa que não constitua
mais um perigo epidemiológico. Um órgão multidisciplinar efetivo que teria
instrumentos legais que facilitem o trabalho na eliminação de criadouros em
imóveis cujos moradores se recusam a atender os agentes, e em casas abandonadas
ou fechadas. Que teria também a missão de evitar a introdução e a propagação de
enfermidades transmitidas por vetores e incrementar os níveis de saúde e
satisfação de nossa população mediante a vigilância eficaz e o controle dos
vetores e hospedeiros intermediários. Os agentes da dengue realizariam pelo
menos 02 visitas mensais as casas e locais de risco na região urbana.
Incrementando a participação popular teremos uma ação autofocal, ou seja, ação
para eliminar os possíveis criadouros do mosquito, realizada pela família em
suas casas e os trabalhadores em seus trabalhos, com ênfase na eliminação dos
depósitos não uteis. Sendo fundamental nesta ação o apoio, a capacitação das
lideranças comunitárias que serão monitores neste processo, além de
participarem nas decisões locais da forma de combater e erradicar o vetor.
Programa de controle do Aedes aegypti: 1ª. Controle vetorial. 2ª. Ordenamento
do meio ambiente, ante as alterações do ecossistema. 3ª. Vigilância constante e
ininterrupta (Na vigilância teremos uma vigilância entomológica (vetores),
epidemiológica e finalmente a vigilância comunitária). 4ª. Promoção da educação
para a saúde e a capacitação. 5ª. Coordenação regional. 6ª. Coordenação
gerencial e avaliação central. Enfim teremos uma ativa participação comunitária,
um efetivo programa de erradicação dos vetores e o saneamento ambiental.
A dengue e uma enfermidade
sistêmica e dinâmica, o seu espectro clínico, inclui formas de manifestação
assintomáticas e sintomáticas severas ou não severas. Depois da picada do mosquito
com o vírus, os sintomas se manifestam após um período de incubação (do 3º ao
15º. Dia). A enfermidade pode começar abruptamente (o tempo médio da doença e
de 05 a 07 dias). Podendo ocorrer então 03 fases: febril, critica e de
recuperação. Importante ressaltar que com a defevercencia os enfermos podem
melhorar ou piorar. Aqueles que melhoram depois da queda abrupta da temperatura
(defevercencia) possuem dengue sem sinais de alarme. Já aqueles que pioram e
manifestam os sinais de alarme possuem dengue com sinais de alarma. Na fase
inicial febril temos normalmente: cefaléia, dor retro ocular, mialgia,
artralgia, astenia, exantema, uma discreta dor abdominal, diarréia, náusea,
anorexia e fotofobia que duram em media 03 dias. A seguir pode ocorrer uma melhora
clínica, o dengue severo e o dengue com manifestações hemorrágicas leves
associadas com: petéquias, epistaxe, gengivorragia, prurido, vômitos,
hematúria, prova do laço positiva e sangramento vaginal. Fase crítica: Os
sinais de alarme são o resultado de um aumento significativo da permeabilidade
capilar podendo ocorrer uma dor abdominal espontânea ou a palpação, vômitos
repetidos, acumulo de fluidos demonstráveis clinicamente, sangramento das
mucosas, letargia, irritabilidade, hepatomegalia (>2 cm), ao laboratório um
aumento do hematócrito e uma queda brusca das plaquetas (trombocitopenia).
Podendo evoluir para um aumento da permeabilidade vascular, com uma perda
acentuada de plasma que leva ao choque, aflição respiratória, sangramento
severo e dano severo de órgãos. Usualmente dura de 24 a 48 horas. Dengue
severo: Choque por perda acentuada de líquidos (plasma), com acumulo acentuado
de fluidos e aflição respiratória grave, hemorragia severa e dano severo a
órgãos (fígado, sistema nervoso central, coração). Marcadores da dengue severa:
sinais de alarme clínico, alarme laboratorial e saída acentuada de plasma
detectado pelo US.
Importante ressaltar o
aprimoramento de anticorpos dependentes, que no caso de recém nascidos de mães
imunes a dengue, aumentaram o risco de dengue grave (severa).
Fase de recuperação e
convalescência: ocorre a reabsorção gradual de fluidos a partir do
compartimento extravascular detectável pelo US. Nas seguintes 48-72 horas.
Aumenta a sensação de bem estar, se estabiliza a hemodinâmica e melhora a
diurese. O hematócrito se estabiliza e pode diminuir pelo efeito da diluição
ante a reabsorção de líquidos. A recuperação das plaquetas e tipicamente mais
tardia que os leucócitos. Critérios de alta hospitalar: ausência de febre por
48 horas melhora clínica evidenciada por um bem estar geral, apetite,
hemodinâmica estável, diurese adequada e sem aflição respiratória. Normalização
ou melhora dos exames de laboratório, com tendência ao aumento das plaquetas,
usualmente precedido pelo aumento dos leucócitos e um hematócrito estável.
Nunca se esquecer de solicitar antes da alta hospitalar um exame de US, que
esteja normal. O US. E um método de diagnostico por imagem que auxilia o
diagnostico clínico precoce da dengue severa e que deve ser utilizado de rotina
pelos órgãos governamentais. Pois se utiliza um aparelho portátil de baixo
custo e de fácil locomoção e uso. São realizados exames ecográficos detectando
a saída de plasma e a sua reabsorção posterior, em pacientes com diagnóstico de
dengue. Os achados ecográficos mais relevantes foram espessamento difuso da
parede da vesícula biliar, ascite, esplenomegalia, hepatomegalia, líquido
pericolecístico e derrame pleural. Na maioria das vezes a duração da doença e
de 5 a 10 dias. Após o 5º. Dia alguns pacientes podem apresentar sangramento e
choque. Frise-se que a reabsorção do plasma e muito rápida. Por isso é
fundamental o reconhecimento precoce dos sinais ecográficos da dengue. Estes
sinais de alarme que anunciam a eminência do choque na maioria das vezes duram
algumas horas. Quando o choque se prolonga ou é recorrente se prolongando mais
de 48 horas pode-se instalar uma síndrome respiratória grave por edema pulmonar
não cardiogênico. Os achados ecográficos
são uma ferramenta adicional útil na confirmação de casos suspeitos de dengue
severo e na detecção precoce da gravidade e da progressão da doença. Além de demonstrar por imagem o grande risco
durante a defervescência seguida da reabsorção do liquido contido na cavidade.
Pois nunca se deve dar neste momento uma alta precoce ante o risco de edema
pulmonar seguido de óbito. A dengue pode ser inaparente do ponto de vista
clínico ou pode causar doença de intensidade variável, que vão desde dores
febris a uma participação mais intensa do organismo levando à doença severa,
choque e hemorragias. O importante e frisar que a gravidade não é pelo
sangramento, mas evidenciada pelo extravasamento de plasma. Citando um trabalho
do Dr. Eric Martínez Torres e colaboradores em El Salvador, quando estudaram a
morte de 30 crianças com dengue entre 1999 e 2000. Em 20 dos 24 casos (83%)
morreram durante os primeiros 3-D de internação, a condição associada com a
morte foi choque hipovolêmico, às vezes associadas à hemorragia, coagulação
intravascular disseminada, síndrome do desconforto respiratório por edema
pulmonar não cardiogênico, danos múltiplos a outros órgãos (fígado, coração e
rins) , as complicações foram recorrentes de choque ao invés de complicações da
dengue. A associação com infecção bactéria deve ser ressaltada. A dengue é a
morte e em grande parte evitável se prevenção de choque é tratada precocemente
e de forma agressiva com solução cristalóide endovenosa e identificação de
sinais de advertência que anunciam o início da deterioração clínica dos
pacientes com dengue. Dos 30 casos estudados, 24 foram mortos em 0-72 h de
internação e mais da metade (21 casos) foram encaminhados para o hospital vindo
de outros hospitais. Todos tiveram febre e dores no corpo antes da admissão,
manifestações gastrointestinais e se refere prurido e algum sangramento em
metade dos casos. Os pacientes também tiveram algum sangramento durante o
período de internação. Em 20 dos 24 casos (83%) que morreram durante os
primeiros 3-D de internação, a condição a morte foi associada com choque
hipovolêmico. Em 08 casos, a síndrome do choque foi associada com dificuldade
respiratória. Neste período inicial de internação (0-72 h) também foram mortos
04 casos em que a hemorragia foi considerada a condição mais importante
associado com a morte (sempre nestes casos, a morte ocorreu dentro de 48 h),
como já tinham sido identificados sinais de choque. Quando a morte ocorreu após
72 horas de internação, a condição mais comum associado com morte foi a
co-infecção (04 casos), com o foco de infecção pulmonar em 3 (pneumonia com
derrame pleural ou sem isso) e meningoencefalite purulenta no caso restante. Outro paciente morreu após vários dias de
internação apresentando um quadro
clínico de febre com a consciência danificada, e disfunção renal. Em todos os
casos de autópsia, no exame macroscópico foi observada ascite e derrame pleural
e discreto derrame pericárdico em 5 casos. Os pulmões estavam sempre com
aparência hemorrágica, o fígado era suave e de coloração amarelada e metade do
tempo foi visto o sangrado da cápsula do fígado. O baço era sempre congesto
alargado e tinha uma consistência macia. Todos os órgãos estudados apresentaram
edema e hiperemia. O choque foi, sem dúvida, a condição mais comum associado
com a morte destes enfermos. Porque é um estado de falência que também pode
induzir complicações sistêmicas como sangramento intenso, com ou sem CIVD e
falência de múltiplos órgãos devido à síndrome de hipoperfusão / reperfusão com
várias alterações funcionais que se sobrepõem e determinar a morte global do
paciente. No choque da dengue, que é hipovolêmico por extravasamento maciço de
plasma, ocorre através do endotélio, devido a vários mecanismos
fisiopatológicos. O choque da dengue, ocorre de forma súbita, intensa e
transitória, por isso poderia ser a causa extravasamento de plasma determinado
pelo vazamento de citocinas pró-inflamatórias e outros mediadores como E-selectina e ICAM-1 e lise de células
endoteliais por apoptose após a ação de citoquininas. A própria ação de
anafilotoxina resultantes da ativação do complemento também pode contribuir
para choque. Os mecanismos fisiopatológicos que levam ao mesmo choque da dengue
podem produzir edema pulmonar não cardiogênico, que se manifesta clinicamente
como síndrome do desconforto respiratório que leva o paciente a morrer por
afogamento em suas próprias secreções. Significativamente, a síndrome da
angústia respiratória do adulto adultos e crianças. A ingestão excessiva de
líquidos durante a fase de choque de repetição, que pode demorar 24 horas, é um
fator de importância, especialmente se os colóides têm sido utilizados na
tentativa de reanimação. As provas cada vez mais de lesão miocárdica nesses
pacientes precisam levar em conta a possibilidade de um quadro de baixo débito,
que coexiste com os mecanismos anteriormente referidos. O envolvimento do
fígado por dengue expressa enzimas sérica aumentada de 05 vezes ou mais acima
dos seus valores normais.
É possível prevenir a morte pela
dengue?
A demonstração de que o choque é
a condição mais comum associado com a morte de crianças com dengue concorda com
estudos realizados em crianças que morreram durante a epidemia de DEN-2 em Cuba
em 1981. Quando se reconstruiu a história natural da doença sofrida pelo
falecido, com menos de 15 anos, se constatou que o quarto dia foi o dia do
acidente e no quinto dia foi o dia da morte, enquanto quase todos os pacientes
tinham apresentado durante o terceiro dia de doença, vômito freqüente, dor
abdominal, irritabilidade intensa e sustentada, ou sonolência, sinais que então
eram considerados de "alarme" para anunciar o iminente choque.
Devem-se utilizar energicamente soluções cristalóides. Esta medida terapêutica
pode ser salva-vidas. Importante ressaltar o risco das transferências
desnecessárias. Critérios para o tratamento: Se existe ou não fuga capilar, se
for dengue clássica, existe ou não complicações? Se há ou não hemorragias
graves, com ou sem choque. Devemos individualizar paciente a paciente apesar de
usar algoritmos para orientação, alguns questionamentos deverão ser
respondidos: é um caso de dengue ou trata-se de um caso clássico, com
manifestações clínica atípica ou dengue hemorrágica? Essas perguntas devem ser
respondidas no primeiro atendimento e nas avaliações seguintes porque um mesmo
indivíduo pode apresentar clinicamente uma dengue clássica e horas, ou 02 ou 03
dias depois, ter um quadro típico de dengue hemorrágica, evoluindo para graus
mais graves em poucas horas. Do mesmo modo a recuperação após cessar o
extravasamento de líquidos poderá ocorrer de forma súbita e a manutenção de uma
terapia de reposição de volume agressiva poderá produzir efeitos iatrogênicos
graves. Deve-se observar que a fuga capilar em geral ocorre por um período de
apenas 12 a 36 horas. Cardiopatas, pneumopatas, crianças que tenham convulsões,
grávidas e idosas deverão ter um tratamento especifico para a febre, pois é
sabido que nestes casos a febre poderá aumentar o consumo de oxigênio, induzir
aborto ou ser teratogênica ou ainda induzir crises convulsivas. Deverá ser
utilizado paracetamol em doses padrão a cada 6 horas. A dipirona poderá ser
utilizada por via oral ou parenteral. O uso de paracetamol em doses elevadas
esteve associado a casos graves de falência hepática pelo uso de altas doses. A
hidratação é um ponto crucial no tratamento da dengue e febre hemorrágica da
dengue. De uma forma ou de outra, todos necessitarão de suplementação hídrica.
A hidratação deverá ser feita preferencialmente por via oral por ser mais
fisiológica. No caso de surto epidêmico deverá ser criada uma sala de
atendimento para pacientes com dengue. Nos pacientes com vômitos em grande
quantidade ou com instabilidade hemodinâmica a via venosa deverá ser
preferencial até que se estabilize o paciente. Nos casos graves a coleta de
hematócrito seriado será o melhor indicador da necessidade da reposição
hídrica. Nos casos de choque a reposição
deverá ser rápida para que não haja agravamento do caso e óbito. A percepção do
choque se faz a partir do retardo do tempo de enchimento capilar, que estará
acima de 2 segundos e da aproximação dos valores da pressão sistólica e
diastólica. No dengue o choque poderá ocorrer com pressão sistólica de 100
mmHg, desde que a mínima seja de 85 mmHg. Isso se deve ao fato de, no início do
choque por dengue, haver um aumento da pressão diastólica. Diante de um caso
associado a choque a infusão de líquidos cristalóides deverá ser de 10 a 15
ml/kg por hora nas primeiras 6 horas, geralmente o paciente estará estável ao
final e se poderá reduzir a velocidade de infusão para 5-10 ml/kg/hora nas
próximas seis horas. A reposição de fatores de coagulação, como o plasma fresco
e ainda albumina humana deverão ser desencorajados, exceção para casos de muita
gravidade associados a choque refratário. O uso de aminas dopaminérgicas só
deverá ser feito após vigorosa hidratação e os níveis pressóricos permanecerem
críticos. Se o paciente estiver bem, aceitar a dieta, se o hematócrito
normalizar, e a pressão arterial estiverem estáveis, a hidratação venosa deverá
ser suspensa. Caso o hematócrito normalize ou atinja níveis baixos, mas surgir
quadro de dispnéia, é possível que esteja ocorrendo à reabsorção dos derrames
cavitário e em associação com a hidratação vigorosa, pode estar levando a um
edema pulmonar. Neste caso a hidratação deverá ser suspensa e o uso de
diuréticos indicado. Se o hematócrito apresentar queda importante, queda da
pressão arterial ou taquicardia significativa é possível que esteja havendo
hemorragia não exteriorizada, e que se deve pensar em hemotransfusão. Apenas
nos casos em que se suspeite de sangramento no sistema nervoso central a
transfusão de plaquetas deverá ser indicada, mesmo que os níveis de plaquetas
estejam abaixo de 50 mil. O uso profilático de plaquetas não deve ser usado,
sendo reservado para tratamento de sangramentos importantes, raramente
presentes em casos de febre hemorrágica da dengue. A alta hospitalar será
estabelecida pelo bom estado geral, retorno à alimentação, estabilização do
hematócrito e nível de plaquetas acima de 50 mil.
A dengue é muito dinâmica, apesar
de sua curta duração (não mais de uma semana em quase 90% dos casos). Sua
expressão pode mudar ao longo do dia e também pode agravar-se, de repente.
Havendo uma alteração da permeabilidade ao nível do endotélio capilar com
escape de plasma, que pode levar a uma diminuição da pressão intravascular,
insuficiência de oxigênio no sangue, nos tecidos e finalmente o choque. Esses
sinais identificam a existência perda de líquido para o espaço extravascular
que - por ter um volume excessivo e, de repente ocorrer - o paciente não
compensar por si só. Portanto, os sinais indicam o momento em que o paciente
pode ser salvo se tratado com soluções de eletrólitos (cristalóides) em
quantidade suficiente para repor as perdas, por vezes exacerbado por perdas no
suor, vômitos e diarréia. Nota-se a redução da pressão arterial (pinçamento:
diferença de 20 mmHg ou menos entre o PA da pressão sistólica e diastólica),
que tem sido geralmente precedidos por sinais de instabilidade hemodinâmica
(taquicardia, frios, retardo enchimento capilar, etc.). O hematócrito que é
normal começa a subir, enquanto o estudo radiológico do tórax ou ecografia
abdominal revela ascite, derrame pleural à direita ou bilateral. Os achados
ecográficos são uma ferramenta adicional útil na confirmação de casos suspeitos
de dengue severo e na detecção precoce da gravidade e da progressão da
doença. Além de demonstrar por imagem o
grande risco durante a defervescência seguida da reabsorção do liquido contido
na cavidade. Frise-se que a reabsorção do plasma e muito rápida. Por isso é
fundamental o reconhecimento precoce dos sinais ecográficos da Dengue. Estes
sinais de alarme que anunciam a eminência do choque na maioria das vezes duram
algumas horas. Quando o choque se prolonga ou é recorrente se prolongando mais
de 48 horas instalando uma síndrome respiratória grave por edema pulmonar não
cardiogênico. Que se manifesta clinicamente como síndrome do desconforto
respiratório, que pode levar o paciente a morrer por afogamento em suas
próprias secreções. A fase febril é variável no tempo e está associada com a
presença do vírus no sangue. O primeiro dia afebril é um dia de maior risco de
complicações. O estágio crítico coincide com extravasamento de plasma
(vazamento de fluido do intravascular para o extravascular) e sua expressão
mais temida é o choque. Às vezes associadas à hemorragia gastrointestinal e
grande envolvimento do fígado, e de outros órgãos. O hematócrito é elevado
nesta fase e as plaquetas - que já desceram - atingem os seus valores mais
baixos. Na fase de recuperação que é geralmente de melhora do paciente, poderá
ocorrer um estado de sobrecarga de fluidos e infecção bacteriana sobreposta.
Pode-se identificar um derrame pleural inicialmente à esquerda, associado a uma
diminuição da contratilidade do miocárdio, que pode ser uma expressão de
miocardite dengue. O estudo radiográfico do tórax permite saber da presença de
derrame pleural e complicação cardíaca ou outra alteração. Na última década, o
uso da ecografia permitiu a identificação precoce de ascite, derrame pleural,
pericárdico e espessamento difuso da parede da vesícula biliar. Que são sinais
de vazamento de fluido, e o diagnóstico de coleções em áreas “peri” que têm
sido associados com o choque da dengue, ocorrendo também no espaço retro
peritoneal. Os achados ecográficos mais característicos na dengue são: A ascite
que não é uma doença, mas uma manifestação, quando não uma complicação , de um
grande número de moléstias e síndromes. Nunca fazer: Paracentese na suspeita de
dengue. Um espessamento da parede da vesícula biliar: >3 mm pode ser
critério de hospitalização e monitorização. Já > ou = 5 mm pode ser critério
ou marcador de paciente com alto risco de desenvolver choque hipovolêmico.
Podendo estar associado a líquido pericolecístico, a uma vesícula biliar
hiperdistendida (diâmetro transverso da vesícula maior que 5 cm), dilatação da
via biliar intra-hepática, líquido livre em cavidade abdominal ou pélvica;
esplenomegalia, hepatomegalia associado ou não a esteatose hepática e fibrose;
derrame pleural ocorrendo com mais freqüência bilateralmente, ou apenas à
direita. São raros os casos de derrame pleural somente à esquerda. Na maioria
dos pacientes, é detectado logo após a defervescência, principalmente entre o
terceiro e sétimo dias. O tamanho dos derrames correlaciona-se bem com
gravidade. Importante frisar a necessidade de se aperceber o momento da
reabsorção de liquido que associado a uma vigorosa reposição hídrica pode levar
ao edema pulmonar e ao óbito.
1José Luiz Ferreira N, 2N Carolina Bittencourt, 3César A de Araújo Neto, 4Gláucia Zanetti, 5Cláudia M Mano, 6Alair ASD Santos, 6e Alberto Vianna D6
